В одной из предыдущих записей я постарался рассказать о том, как должно выглядеть лечение кариеса на современном уровне. Теперь настала очередь рассказать о другой самой распространенной процедуре - лечении каналов зубов.

Необходимость такого лечения возникает тогда, когда инфекция из кариозной полости достигает пульпы зуба, вызывая ее необратимое воспаление - пульпит. Единственным вариантом лечения в таком случае остается ее удаление из корневых каналов – депульпирование. Вторым диагнозом, который заставляет доктора лезть так глубоко, является периодонтит. Этот воспалительный процесс протекает уже не внутри корневых каналов, а вокруг корней зуба, в периодонте, вызывая разрушение костной ткани (и последствия этого хорошо видны на рентгене).

Я специально не останавливаюсь подробно на терминах, т.к. в сети можно найти достаточно много справочных статей разной степени заумности об этих заболеваниях, об их причинах, симптомах, разновидностях, способах лечения этих разновидностей. Достаточно сделать запрос по ключевым словам «пульпит» и «периодонтит».

А мне хотелось бы подробнее остановиться на основной манипуляции, которую приходится осуществлять стоматологу при этих заболеваниях – лечении каналов (эндодонтическое лечение). При этом я попытаюсь достаточно кратко осветить те общие принципы и методики лечения, которые помогут Вам увидеть насколько грамотно и современно осуществляет это лечение Ваш стоматолог. Это важно, поскольку последствия от некачественного выполнения манипуляций в корневых каналах напрямую приводят к потере зуба раньше времени.

Если попробовать изложить стандартный современный протокол любого эндодонтического лечения, то в сокращенном виде это будет выглядеть примерно так…

• Вначале врач делает доступ к каналу (-ам) зуба. В разных зубах их, как правило, от 1 до 4… бывает и больше.
• Затем производится постепенное расширение канала тонкими гибкими инструментами и одновременное механическое удаление остатков пульпы.
• Параллельно канал обильно промывается различными препаратами, в первую очередь «хлоркой» (гипохлорит натрия в концентрации от 3 до 5%). Также канал чистится ультразвуком.
• После того как канал достаточно отмыт и расширен, его пломбируют гуттаперчей и небольшим количеством специальной пасты. Далее зуб восстанавливается тем способом, который лучше подходит для конкретной клинической ситуации.

Итак, основные маркеры качественного лечения каналов:

1. Использование коффердама

Коффердам помогает стоматологу надежно и герметично изолировать полость рта от зуба, с которым проводятся манипуляции. Почему это важно? Во время расширения каналов врач должен обильно промывать канал «хлоркой» (зачем и почему напишу чуть ниже). Это довольно сильный едкий препарат и при попадании на слизистую полости рта может вызвать серьезный химический ожог. Кроме того, одной из задач лечения каналов зубов является снижение количества микрофлоры в канале зуба до незначительного минимума. Если зуб будет плохо изолирован от полости рта, то не исключено попадание туда во время лечения инфицированной слюны, а значит, эффективность лечения сильно снизится и в будущем возможны осложнения. По этой причине особенно трудно обойтись без коффердама при лечении каналов нижних боковых зубов.

Без коффердама лечение каналов по всем правилам практически осуществить очень сложно.

2. Обильное промывание каналов «хлоркой»

Этот процесс всегда можно почувствовать по характерному запаху этого препарата. Почему этот пункт важен? Суть любого эндолечения заключается в том, чтобы максимально качественно очистить систему каналов от органических остатков (т.е. от остатков пульпы). Поскольку именно они являются субстратом для питания микрофлоры. Если в канале остается органическая «грязь» и потом еще и закупоривается, то таким образом создаются идеальные условия для развития «плохих микробов» - есть еда, нет губительного кислорода, а значит для «микрочервячков» наступает благоденствие. А вот организм на это вынужден реагировать воспалением. Так со временем получаются гранулемы и кисты.

Так вот про хлорку и важность ее использования… Крупные фрагменты пульпы удаляются при механическом расширении канала металлическими «иголочками» - файлами. Мелкие фрагменты удаляются как раз при промывании канала. Кроме того именно гипохлорит натрия «умеет» растворять самые мелкие фрагменты органических остатков. Не сразу, не моментально… но минут за 40-60 постоянного использования «хлорки» в одном канале растворяется полностью все без остатка. Если стоматолог этого не делает, то на стенках даже хорошо расширенного канала останется «фарш», которым с удовольствием будет питаться микрофлора, вызывая хронический воспалительный процесс в кости вокруг зуба.

Обильное и частое промывание каналов гипохлоритом натрия в течение 40-60 мин гарантирует полное удаление органических остатков, а значит и хороший долгосрочный прогноз зуба.

3. Чистка каналов ультразвуком

Этот процесс происходит параллельно с промыванием канала «хлоркой». Специальным наконечником стоматолог периодически активирует раствор прямо в канале зуба. Насадка ультразвукового наконечника колеблется с высокой частотой, создавая завихрения раствора, который при этом значительно лучше удаляет органические остатки из зубных каналов. Фактически работает это все по принципу ультразвуковой мойки. Таким образом, работа с ультразвуком позволяет сократить выдержку раствора в канале зуба для полной его очистки от органики до 30-40 мин.

При этом важность использования УЗ еще и в том, что каналы в зубах имеют сложную структуру. От главного большого канала, который можно промыть и очистить инструментально, отходят множество более мелких (как ветки на дереве), порой микроскопических. Туда никакой инструмент пройти не сможет. Единственный способ их очистить – загнать туда «хлорку» ультразвуком, чтобы вымыть даже микроскопические остатки пульпы.

Очень часто можно встретить сложное анатомическое строение корня — множество мелких разветвлений, отходящих от основного канала. Они могут быть очищены от остатков пульпы только с помощью совместного использования "хлорки" и ультразвука.

4. Контроль работы рентгеном и апекслокатором

Конечная цель врача при эндолечении – расширить, отмыть и запломбировать канал зуба на всю длину, ровно до верхушки. При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно? «Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям. «Недолет», запломбированный не до верхушки зуб чаще всего приводит к возникновению гранулем и кист, т.к. остается необработанная зона, в которой поселяется «плохая» микрофлора.

Как же точно определить длину канала? Для этого врач стоматолог пользуется рентгеном и/или (лучше безусловно «и») апекслокатором. Апекслокатор – очень удобный прибор, этакий эндодонтический парктроник. Он подключается к инструменту, которым доктор расширяет канал, и при приближении кончика инструмента к верхушке корня начинает пищать... точь-в-точь как парктроник в автомобиле. Таким образом стоматолог может в реальном времени контролировать глубину погружения инструмента с точностью до долей миллиметра. При этом все же золотой стандарт эндодонтии – использование апекслокатора на протяжении всего лечения, плюс 3 рентгеновских снимка для каждого зуба.

Благодаря звуковой сигнализации и визуально на дисплее апекслокатора доктор может контролировать в реальном времени уровень погружения инструмента. Апекслокатор и рентген в идеале дополняют друг друга, сводя риск ошибки к минимуму.

5. Использование стоматологом увеличительных приборов

К сожалению весьма часто после эндодонтического лечения через какое-то время возникают воспалительные осложнения, связанные с тем, что врач попросту пропускает один из каналов, не видя вход в него. В результате канал остается необработанным, там остается неубранной пульпа, которая опять же поддерживает развитие микрофлоры. Поэтому любой врач, серьезно занимающийся лечением каналов, использует увеличительную оптику с дополнительной мощной подсветкой. Это могут быть и небольшие лупы, и довольно громоздкие микроскопы. Без этих приборов невозможно представить качественную эндодонтию, особенно если речь идет о повторном перелечивании каналов.

Оптика с хорошей мощной подсветкой позволяет не пропускать даже самый узкий неприметный канал. Микроскоп дает врачу еще большее увеличение и позволяет проводить сложные случаи перелечивания.

6. Качественная герметичная реставрация

После окончания непосредственного лечения каналов для качества отдаленного результата является очень важным правильный выбор методики выполнения реставрации зуба. Очень часто зубы, которые подверглись эндолечению имеют большие дефекты, распространяющиеся под десну, тонкие ослабленные стенки… При этом многие терапевты лучшим решением в таких ситуациях видят восстановление зуба пломбой, иногда укрепляя ее каким-либо штифтом. В результате получается недолговечная с точки зрения герметизма конструкция.

По шву между пломбой и зубом инфекция из полости рта снова সংক্রমণের к корневым каналам, повторно их инфицируя. Вот поэтому в современной стоматологии стандартом после эндолечения является изготовление коронки (если зуб имеет потерю тканей более 50%) или керамической накладки. Таким образом хорошо и правильно выполненная реставрация не менее важна для сохранения долгосрочного результата лечения, чем правильное «ковыряние в каналах».

Один из вариантов восстановления депульпированного зуба - керамическая накладка. Она изготавливается в зуботехнической лаборатории и вклеивается в зуб специальным цементом. Такой вариант гораздо более долговечен.

7. Время, затраченное на лечение

В конечном счете, чтобы провести все этапы лечения на должном уровне для неосложненного первичного лечения каналов, скажем, бокового зуба (у которых обычно не меньше 3-4 каналов) требуется 1-1,5 часа рабочего времени. И это только работа в каналах до момента их пломбировки. Без учета реставрации самого зуба. Если же намечается перелечивание ранее депульпированных зубов, то здесь затраты времени могут быть намного больше. Поэтому повторное лечение каналов зачастую разбивается на несколько посещений.

Вот так довольно кратко и схематично можно представить современный процесс эндодонтического лечения. Безусловно, в короткой статье довольно трудно охватить все аспекты подробно, поэтому постараюсь в других статьях на примере конкретных клинических случаев остановиться более подробно на важных тонкостях этого процесса.

Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: ВКонтакте.

С каждым днем рунет прирастает медицинскими сайтами, форумами, блогами, на которых он-лайн можно задавать вопросы врачам и получать полезные (или не очень) советы. Да что там медицинские сайты… все чаще на более или менее крупных интернет-ресурсах появляются «уголки» врачей-консультантов по разным наиболее востребованным специальностям.

Насколько эффективна такая «виртуальная медицина»? Как правильно ею воспользоваться? Какие вопросы задавать в интернете бесполезно? Предлагаю об этом и поговорить, естественно, в приложении именно к стоматологии.

А заодно, в конце заметки я постараюсь описать, как наиболее грамотно изложить свою проблему виртуальному врачу-консультанту для получения действительно ценного совета. Тем более, что мне самому приходится сталкиваться с довольно большим количеством «пустых» вопросов, на которые при всем желании невозможно ничего вразумительного ответить, кроме общих слов.

Чтобы подойти к теме стоматологических интернет-консультаций максимально объективно, нужно постараться увидеть все плюсы и минусы такого явления. Для начала давайте попробуем разобраться с положительной стороной.

Плюсы онлайн-консультаций

• 1. Экономия времени и денег. Безусловно, если надо что-то делать с зубами, а Вы не знаете, что именно, то заниматься сбором мнений можно начать именно с интернета. Разместить свой случай с вопросами даже на десятке сайтов не отнимет много времени. К тому же это бесплатно. Чего не скажешь о походах по клиникам. Чтобы получить мнение такого же количества реальных врачей, нужно будет стоптать не одну пару обуви, да и за консультации эти придется платить реальные деньги. При этом, если Вы пойдете к доктору «неподготовленными», то оценить степень его квалифицированности, понять все нюансы плана лечения, задать «правильные» вопросы Вы не сможете. Так что я бы настоятельно советовал тем, у кого еще нет собственного врача, которому бы Вы на 100% доверяли, использовать возможность вникнуть в свою проблему с помощью предлагаемых Сетью возможностей.
• 2. Широта мнений. Медицина – наука неточная, это известный факт. И об этом нужно постоянно помнить, собираясь в походы по врачам. Каждый доктор будет Вам предлагать план лечения исходя из собственного уровня знаний, собственного опыта, собственных умений. Поэтому нет ничего удивительного, что мнения разных врачей могут отличаться. Иногда до диаметрально противоположных. Например, если зуб сильно разрушен, терапевт может предложить его восстановление пломбой на штифте, ортопед – сделать коронку, а хирург – удалить и поставить имплант. Каждый будет при этом немного тянуть одеяло на себя хотя бы потому, что именно предложенное он умеет делать лучше всего. Поэтому всегда полезно услышать не одну, и даже не две точки зрения. И, безусловно, удобнее всего это сделать именно в интернете. И чем сложнее и неоднозначнее Ваша проблема, тем больше пользы Вы сможете получить от виртуальных консилиумов.
• 3. Незаинтересованность и объективность. Не секрет, что в нашей нынешней реальности мы часто сталкиваемся с попытками мягкого или не очень «развода» со стороны людей, которые нам за наши деньги оказывают какие-то услуги. И медицинский бизнес, к сожалению, не исключение. К тому же высокая конкуренция зачастую заставляет недобросовестно вести себя как руководство клиник, так и самих докторов, ради того, чтобы пациент потратил деньги именно в этом месте и ни в коем случае не отнес их конкурентам. В этом смысле, когда Вы уже сидите в стоматологическом кресле, объективность и врачебная совесть могут покинуть доктора ради возможности заработать на хлеб с маслом. «Вам везде сказали удалять этот зуб? Да что Вы, мы его сейчас запросто спасем из пепла». «Какой коновал Вам ставил эти пломбы? Их все срочно нужно заменить на новые из нашего самого уникального американского материала». Если же Вы обращаетесь за советом в сети, то доктор, который может находиться за тысячи километров от Вас, не имеет прямой личной заинтересованности в Ваших деньгах, и поэтому здесь скорее можно рассчитывать на объективность оценок.
• 4. Контроль работы стоматолога. Допустим, лечение уже началось, но Вы не уверены, все ли должным образом делается? У Вас всегда есть возможность уточнить какие-то нюансы лечения. Что-то беспокоит, а Ваш лечащий врач отмахивается от Вас, как от назойливой мухи, не решая Ваши проблемы? Опять же есть возможность уточнить, насколько Ваши переживания оправданы. В конце концов, нередко бывает, что лечащим доктором грубо нарушается протокол работы. И интернет-консультация со сторонним специалистом может помочь вовремя «соскочить» с такого (ка)лечения без серьезных последствий для здоровья. В Сети на объективность оценок рассчитывать гораздо более разумно, чем в клинике за углом, где могут руководствоваться желанием увести кусок хлеба у конкурентов.

Минусы виртуальной медицины

С пользой от он-лайн консультаций разобрались. Теперь неплохо бы подумать о недостатках виртуальной медицины.

• 1. Ограниченность возможности постановки правильного диагноза. Самый серьезный минус интернет-консультаций с врачом - их ограниченность. Незначительные случаи глубинного анализа, конечно, не требуют. А вот в случаях комплексного лечения, даже если Вы сможете предоставить доктору максимум информации в виде снимков, фотографий и т.п., рассчитывать на точную постановку диагноза не стоит. Равно как и на составление единственно верного плана лечения. Во многих случаях ничто не способно заменить очной встречи со специалистом, ведь ряд диагностических процедур невозможно провести на расстоянии (снятие оттисков, изучение параметров лица, анализ томограмм). Но, так или иначе, в интернете Вы вполне можете получить первое представление о том, в какую сторону двигаться.
• 2. Многие знания – многие печали. Помните о том, что Ваша основная цель – не сдать выпускной экзамен, чтобы получить диплом врача-стоматолога, а просто объективно понять количество своих проблем и найти врача. Некоторые пациенты увлекаются процессом сбора информации настолько, что это начинает им мешать. Поглощение огромных объемов «чужеродной» информации превращается в своеобразное развлечение и становится самоцелью. Человек лишь запутывается в многообразии методов лечения, изводит себя и докторов, не получая результата. Специалисты много лет учатся в вузах, приобретают практический опыт, формируют клиническое мышление. В интернете всё это получить невозможно. Если Вы собираетесь строить дом, стоит узнать, чем кирпич отличается от бруса, но вникать в технологию обжига кирпича — лишнее. Иначе дом Вы никогда не построите.
• 3. Квалификация стоматолога. В интернете, так же как и в жизни, хватает невежества и некомпетентности. Прежде чем прислушиваться к советам, стоит убедиться в подобающей квалификации виртуального консультанта. Более выгодным местом получения грамотной консультации являются специализированные стоматологические форумы, где общается большое количество врачей.
• 4. Отсутствие ответственности. Врач в интернете не несет никакой ответственности за свои слова и назначения. Поэтому не стоит «лечиться по интернету»: спрашивать о назначениях каких-либо лекарств, постановке точного диагноза и просить составления подробного плана лечения. Возможное ухудшение Вашего состояния вследствие каких-либо ошибок будет на Вашей совести.
• 5. Врачи не любят «слишком умных» пациентов. Есть 2 категории таких пациентов. Первые — «начитАННЫЕ», которые используют знания, чтобы лучше понимать доктора, его предложения и аргументацию. С ними общаться проще. Вторые — «начитАВШИЕСЯ». Нахватавшись по верхушкам, сути вещей они всё равно не понимают, но самоуверенно полагают, что в состоянии сами выбрать методики и материалы. Врач для них выступает лишь роботом-исполнителем («я плачу – вы делайте»). Связываться с этой категорией людей любому врачу себе дороже.
• 6. Рецепт получен, а кто его будет воплощать в жизнь? Узнать, как решить проблему — полдела. Надо еще подумать о том, кто ее сможет так решить. Если в Вашем населенном пункте из доступных учреждений лишь старая амбулатория, то читать про лечение каналов под микроскопом будет занятно, но бесполезно. Идти с распечатками «высоких технологий» в бесплатную городскую поликлинику и требовать их применения даром — тоже наивно.

Как правильно задавать вопросы в интернете

Надеюсь, все вышенаписанное поможет Вам правильнее понять, чем Вам может помочь (или наоборот) он-лайн консультация стоматолога. Теперь я постараюсь дать рекомендации, как правильно задавать вопросы, чтобы получать на них полезные ответы. Поскольку вопросов приходит довольно много, наиболее бессмысленные мне приходится игнорировать. Итак, по пунктам:

• Избегайте общих вопросов (не про свою личную ситуацию). Вопросы типа «Что такое коронка?», «Какие импланты лучше?» подразумевают объемные ответы, на которые у практикующего врача обычно просто нет времени.
• Пользуйтесь поиском по сайту. Я не зря создаю заметки по самым разным темам. При их написании я стараюсь дать ответы на наиболее частые вопросы пациентов. Если информация на тему Вашего вопроса уже имеется на сайте, то персонального ответа Вы можете не дождаться. Подружитесь с поиском.
• Избегайте излишних словесных описаний, но прикладывайте факты. Прикладывайте максимальное количество объективной информации (фото, рентген, заключения специалистов). У стоматологов нет дара ясновидения. Описание в духе: «Полгода назад откололся зуб, теперь он почернел, а еще соседний тоже потемнел, скажите, что делать?» — не дает ровным счетом ничего. Один-единственный снимок был бы намного информативнее.
• Делайте рентгеновские снимки в цифровом формате. Их проще пересылать, и их качество несравнимо лучше пленочных. Если у Вас есть только пленка, приложите ее в светлое время суток к окну (или к открытому белому фону на экране компьютера) и сфотографируйте в макрорежиме без вспышки. Если вопрос касается строго одного зуба, достаточно прицельного снимка. Если зубов несколько — лучше сделать панорамный снимок (ортопантомограмму).
• Прикладывайте фото проблемного зуба. Это хоть как-то поможет компенсировать отсутствие живого осмотра. Попросите кого-нибудь из близких сфотографировать нужный участок. Главное, чтобы был четко виден проблемный зуб или десна. Если просить некого, фотографируйте отражение своих зубов в зеркале (обязательно без вспышки, зафиксировав камеру). А если речь идет о комплексном лечении и исправлении прикуса, можно сделать в клинике недорогие диагностические гипсовые модели — их фотографировать можно в любых ракурсах.

Остались вопросы? Хотите быть в курсе самых свежих работ, наблюдать за преображениями улыбок онлайн? Добавляйтесь в друзья: ВКонтакте.